РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору	

Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии *

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае, если имеется):___________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 
(ОГРН):_________________________________________________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 (для индивидуального предпринимателя)
Ф.И.О., дата рождения _______________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________
Адрес места жительства ______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии
                                                 (нужное подчеркнуть)
от _________ № _________________________, выданной ________________________
  (указываются реквизиты выданной лицензии)      
 ________________________________________________________________________
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II  и III классов опасности

Основания для предоставления _____________________________________________
(указываются основания, согласно ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ 
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)                          
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________
________________________________________________________________________
(заполняется при обращении с заявлением о предоставлении дубликата лицензии)

Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

.
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

_______________           ________________________        «____»_____________20__ г.
           (подпись)                                                (Ф.И.О.)

* - заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст. 17 Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».